كودكان ناسازگار

كودكان ناسازگار

كودكان ناسازگار (بیش فعال) و روش های درمان

درمانهاي مؤثر ADHD شامل استفاده از داروهاي محرك و تغيير رفتار مي گردد.عليرغم اثبات اثر بخشي داروهاي محرك در درمان اين اختلال، به چندين دليل رويكردهاي كاملاً داروشناختي از پيامد هاي چندان خوش بينانه اي برخوردار نيستند...

درمانهاي مؤثر ADHD شامل استفاده از داروهاي محرك و تغيير رفتار مي گردد.عليرغم اثبات اثر بخشي داروهاي محرك در درمان اين اختلال، به چندين دليل رويكردهاي كاملاً داروشناختي از پيامد هاي چندان خوش بينانه اي برخوردار نيستند.از همين جا مي توان نياز به تشخيص درمانهاي رواني - اجتماعي اثر بخش را ملاحظه نمود. همين امر موجب گرديده است كه انجمن روانشناسي امريكا (APA) در طبقه بندي اش از اين مداخلات تحت عنوان (درمانهاي به لحاظ تجربي معتبر)ياد كند.مداخلات رفتاري مستلزم دستكاري عوامل محيطي پيش از بروز رفتار ناسازگار (مانند محيط ،ساختار)يا پيامد هاي اين رفتار(مانند توجه بزرگسالان ) مي باشد.با توجه به ماهيت مزمن و فراگير اين اختلال مي بايست درمانهاي رفتاري (نظير دارو) به گونه اي پيوسته و طولاني مدت در هر محيطي (منظور محيطي كه اكنون اختلال در آن وجود دارد) به كار گرفته شوند در اين جا درمانهاي رواني- اجتماعي مؤثر مرور و در يك چار چوب آسيب شناسي رواني رشدي ارائه گرديده اند.

يكي از نخستين ملاحظات چارچوب آسيب شناسي رواني رشد، تناسب رشدي رفتار است.توجه به اين ،اقتضاي رشدي براي تشخيص ADHD وتعيين اهداف درماني شايسته ،درك محرك هاي محيطي در هر دوره زماني رشدي خاص، اساسي و مهم است، مثلاً در مراحل خاصي از رشد بسياري از خصوصيات رفتاري ADHD(نظير اشكال در حفظ توجه،سطوح بالاي فعاليت)بهنجار هستند و بر اساس انتظارات محيطي در يك مرحله رشدي خاص ممكن است يا بالعكس آسيب رسان محسوب نشوند.بنابراين پيش از تشخيص لازم است از رفتار كودك را با هنجارهاي رشدي مقايسه و اختلال عملكرد را در چندين حوزه مورد ارزيابي قرار دهيم.همچنين بايد اهداف درماني شايسته مبتني بر عملكرد بهنجار سني باشند.به لحاظ رشدي درمانها مي بايست حساس بوده يعني مستلزم توجه، دقت به سطح رشد شناختي ،نيازها و چالشهاي كودك باشند .در اين خصوص درمانهاي رفتاري براي كودكان سنين پايين بايد شامل پيامدهاي ملموس،معمول بوده و بلافاصله پس از رفتار ارائه شوند به طوري كه كودك به درك ارتباط بين رفتار خويش و پيامد آن نايل گردد.

به همين ترتيب درمانهاي نوجوانان نيز بايد به اموري چون نياز به استقلال توجه داشته باشند(مثل درگير ساختن كامل آنها در مسير درمان).در تمام گروههاي سني پيامد هايي بايد انتخاب شوند كه براي آن مرحله خاص رشدي به معني داروي برانگيزاننده باشند.مثلاً ممكن است براي نوجوانان وقفه تنبيه نامناسبي باشد حال آنكه گرفتن امتيازات، منع فعاليت هايي چون صحبت با تلفن ،رفتن به مراكز تفريحي با دوستان،عدم دسترسي به ماشين تنبيه بسيار مؤثرتري محسوب گردد.بدين ترتيب درمانها مي بايست با استفاده از راهكارهاي رفتاري به لحاظ رشدي حساس به انتقالهاي رشدي تغيير يابند تا در اين صورت منعكس كننده رفتارهايي باشند كه بسيار آسيب رسان هستند (نظير ناتواني در سازمان دهي براي انتقال به مدارس متوسطه) در نهايت ديدگاه آسيب شناسي رشدي بر اين نكته تأكيد مي ورزند كه كودكان در چندين بافت مهم يعني خانه و مدرسه قرار دارند.اين بافت ها در بردارنده چندين عامل خطرآفرين يا حفاظتي مي باشند كه بايد اين عوامل جهت ارتقاء پيامد هاي رشدي مورد پرورش يا تغيير قرار گيرند.طبق تعريف نشانگان ADHD و آسيب هاي مربوط به آن بايد حداقل در دو حيطه وجود داشته باشد.بنابراين براي دستيابي به حداكثر سودمندي درمانها در هر حيطه بايد اجرا شوند به علاوه درمانهاي روانشناختي مؤثر در ADHD به والدين و معلمان به عنوان عواملي مي نگرند كه بوسيله آنها مستقيماً به كودك ارائه مي شود. بررسي ادبيات پژوهشي حاكي از آن است كه رفتار هاي كودكان مبتلابهADHD براي والدين و نيز احتمالاًبراي معلمان استرس آور است.

علاوه بر اين بسياري از والدين كودكان ADHD خود ، آسيب شناسي رواني را تجربه مي كنند كه البته اين امر با پاسخ زير بهينه به درمانهاي ADHD مرتبط است.بنابراين درمانهاي جامع بر ارزيابي كامل نقاط قوت وضعف محيط كودك (همچون خانواده، گروه همسالان،موقعيت كلاسي )به اين صورت است كه درمانها مي توانند كودك، والدين و عوامل مؤثر در بروز رفتار مشكل آفرين را مورد هدف خود قرار دهند.اكنون به بحث خود در خصوص درمانهاي مؤثر براي كودكان ADHDبرخواهيم گشت.مطلب را با بحث در مورد سودمندي و محدوديتهاي مداخلات دارو شناختي و توجيه نياز به درمانهاي روانشناختي آغاز مي كنيم سپس به مرور ادبيات پژوهشي در زمينه اثر بخشي درمانهاي رواني اجتماعي مي پردازيم.

* داروهاي محرك
استفاده گسترده و مدارك بسياري در مورد سودمندي داروهاي محرك وجود دارد.اين گونه ارزيابي شده است كه حداقل ۸۵ درصد كودكان با تشخيص ADHD بوسيله داروهاي محرك درمان شده اند.در تعدادي از بررسيها بويژه سنجش نشانگان ADHD براي اكثريت كودكان (منظور كودكاني كه اين داروها برايشان تجويز شده است) اثرات مفيد و عمده داروهاي محرك آشكار گرديده است. مثلاً ثابت شده است كه محركها سبب كاهش حواس پرتي در كلاس و افزايش رفتار مربوط به تكليف، قبولي و بازدهي تحصيلي مي شوند. به علاوه مشخص شده كه اين داروها موجب كاهش رفتارهاي اجتماعي منفي نظير پرخاشگري، تعاملات ناشايست با همسالان، تعاملات منفي والد- كودك مي شوند.

با اين حال چندين محدوديت مهم در رويكرد منحصراً داروشناختي به درمان ADHD وجود دارد.كه شامل موارد زير مي شوند :اثرات محدود داروهاي محرك بر مشكلاتي چون پيشرفت تحصيلي و روابط با همسالان، اين حقيقت كه بيش از ۳۰ درصد كودكان پاسخ مؤثر روشن به محركها نمي دهند.

عدم پيوستگي درمان به دليل اثرات جانبي داروها چون بيخوابي، بازداري اشتها، اثرات جانبي طولاني مدت بالقوه معكوس در دريافت محركها، نداشتن پيش آگهي در خصوص پرهيز غذايي، دارويي و كمي اثرات حمايت كننده از اثرات مفيد و طولاني مدت درمان دارويي بر حوزه هاي اختلال .

سرانجام ادبيات پژوهشي حاكي از اين هستند كه ADHD با گروهي از مشكلات خانوادگي مرتبط مي باشد و غير محتمل است كه داروهاي محرك جهت درمان نياز هاي چند گانه سلامت رواني و آسيب هاي فراگير متداول در اين خانواده ها كافي باشد. به علاوه ما اخيراً دريافته ايم كه مقدار محرك براي كودكان ADHD منجر به بهبود در عملكرد و خلق والدين نمي گردد.در نهايت نتايج مربوط به بررسي درمان چند الگويي كودكان ADHD پيشنهاد مي كنند كه به رغم مؤثر بودن داروها در كا هش نشانگان ADHD تنها درمانهاي تركيبي رفتاري - داروشناختي منجر به مهارتهاي اجتماعي و روابط والد - كودك پيشرفته (از جمله كاهش سبك والدين ناملايم و نامؤثر) مي گردد. به علاوه كودكاني كه از اين درمانهاي مركب بهره مند شده اند احتمالاً بيشتر بهنجار مي شوند.شواهد مهمي وجود دارند كه بر درمان رفتاري به عنوان يك مؤلفه با ارزش در درمان ADHD اشاره دارند.

* مداخلات مبتني بر خاص نواده
رفتارهاي بي توجهي، بيش فعالي و تكانش گري كه مشخصه ADHD هستند اغلب سبب بروز اختلال در روابط والد - كودك و افزايش استرس در والدين اين كودكان مي گردد.با گذشت زمان والدين ممكن است در مقابل اين رفتارها از راهكارهاي تربيتي ناسازگارانه و غير توليدي استفاده كنند.البته اين امر مي تواند در حفظ يا برطرف كردن مشكلات رفتاري موجود مؤثر باشد به همين خاطر يكي از مؤلفه هاي درمان جامع براي ADHD كار مستقيم با والدين است تا براي افزايش نتايج مثبت، رفتارهايشان را تغيير دهند. از آنجايي كه داشتن والدين ضعيف يكي از مهمترين عامل پيشگويانه پيامدهاي منفي طولاني مدت در كودكان با مشكلات رفتاري است، تغيير و اصلاح مؤثرانه نحوه عمل اين والدين از اهميت برخوردار است. بنابراين آموزش رفتاري به والدين يكي از مؤثرترين راهها براي اصلاح رفتار آنها و در نتيجه درمان ADHD است.

آموزش رفتاري به والدين در درمان كودكانADHD اختلال مخالفت نا فرماني- اختلال سلوكي و نيز بسياري از اختلالهاي درون سازي از پيشينه طولاني مدت و موفقيت آميزي برخوردار است. آموزش رفتاري والدين آشكارا براي آنها آموزشهاي مربوط تكنيكهاي تغيير رفتار را فراهم مي آورد.اين تكنيكها مبتني بر اصول يادگيري اجتماعي هستند.به والدين آموزش داده مي شود تا پيش آيندها و پيامدهاي رفتار كودك خود را تشخيص و دستكاري كنند، رفتارهاي مشكل آفرين را هدف قرار داده و بررسي كنند، رفتارهاي اجتماعي را از طريق تحسين، توجه مثبت، پاداشهاي محسوس مورد تشويق قرار داده و رفتارهاي ناخواسته را طريق ناديده گرفتن با برنامه، وقفه و ديگر تكنيكهاي مربوط به روشهاي غير جسماني (مثل حذف امتيازات) كاهش دهند.

اثر بخشي آموزش به والدين در درمان ADHD حداقل در ۲۸ مطالعه چاپ شده ارزيابي گرديده است.اين مطالعات از مداخلات آموزش به والدين استفاده كردند و كودكان بين سنين ۳و ۱۴ سال را در برمي گرفتند.طرح هاي بررسي ناهمگن بودند(مثلاً تصادفي، كوشش هاي باليني كنترل شده، مطالعات موردي منفرد) و آموزش به والدين كه با مؤلفه هاي درماني متفاوت تركيب شده بود.در كل اين بررسيها حاكي از آن بودند كه آموزش والدين منجر به پيشرفت هاي كودكان ADHD در چندين حيطه مهم، ارزيابي هاي بسيار با ارزش والدين از رفتارهاي مشكل و رفتارهاي منفي مشاهده شده از سوي كودك با مقدار ميانگين
۰‎/۸۷ (۲‎/۲۵ -۰‎/۰۹- دامنه )شده و در برخي موارد همچنين اين آموزش سبب بهبودي در ديگر حوزه ها نظير گزارشهاي والدين از استرس، رفتارهاي اجتماعي و پذيرش گرديده است.

* مداخلات مبتني بر مدرسه
بسياري از دشواريهاي مربوط بهADHD، بي توجهي، بيش فعالي ‎/ تكانش گري هر دو ممكن است با رفتار كودك در كلاس، توانايي يادگيري مداخله كنندو بدين ترتيب سبب پيشرفت تحصيلي پائين تر و آسيب عملكرد در محيط مدرسه شوند.
محققان مدتهاست كه راههاي مؤثر در كمك به كودك ADHD را آزموده اند.هدف اين بوده است كه كودكان به نحو مناسب تري در مدرسه رفتار كرده و به لحاظ تحصيلي عملكرد بهتري داشته باشند.

*مديريت رفتار در كلاس
مداخلات كلاسي مبتني بر رفتار به لحاظ تجربي در درمان كودكان ADHD مورد حمايت واقع شده اند.همانند آموزش به والدين به طور كلي مداخلات رفتاري كلاس شامل مشاوره هاي منظم با معلم كودك در خصوص استفاده از راهكارهاي تغيير و اصلاح رفتار است.مشاوره ها معمولاً با آموزش روانشناختي در خصوص ADHD، تشخيص رفتارهاي خاص مورد هدف بر اساس بررسي عملكردي رفتار (نظير آزمودن پيش آيند ها، رفتارها و پس آيندها)آغاز مي شوند. بنابراين به معلمان آموزش داده مي شود تا به استفاده از تكنيكهاي رفتاري خاصي نظير تحسين، ناديده گرفتن با برنامه، درخواستهاي مؤثر، وقفه و نيازها، كارتهاي گزارش روزانه (DRC) يا برنامه هاي مديريت وابستگي گسترده كلاس بپردازند.

DRC نوعي مداخله مبتني بر مدرسه است كه در آن اهداف رفتاري خاص تعيين و به كودك در خانه براي رسيدن به اين اهداف پاداش داده مي شود. اهداف رفتاري در يك سطح چالش برانگيز اما دست يافتني تعيين و به ميزان فزاينده اي دشوارتر ساخته مي شوند تا رفتار كودك در سطوح بهنجار رشدي (بر اساس اصل شكل دهي )قرار گيرد.همچنين DRC بازخورد روزانه در خصوص رفتار و عملكرد كودك در مدرسه به والدين ارائه داده و اين فرصت را فراهم مي آورد تا آنها در مورد رفتار كلاسي به كودك تقويت پشتيبان دهند، تعدادي از اهداف DRC، فراواني بازخورد و تقويت براساس سطح رشد كودك قرار دارد.مثلاً كودكان سنين پائين يا بسيار تكانشي ممكن است نيازمند اهداف كمتر، بازخورد وتقويت بيشتر در مقايسه با كودكان بالاتر يا نوجوانان باشند.بسياري از محققان به اثرات سودمند DRC بر روي سنجش هاي رفتاري و ارزيابي معلم از رفتار كلاسي اشاره كرده اند.

بسياري از مطالعاتي كه به بررسي مداخلات مدرسه اي مي پردازند از سطوح تك آزمودني يا گروهي استفاده مي كند كه هر يك در برگيرنده ليست انتظار يا يك گروه كنترل بدون درمان است و اكثراً نيز به بررسي اثرات مديريت وابستگي بر روي سنجش هاي وابسته (نظير مشاهدات مستقيم و درجه بندي هاي معلمان) مي پردازند.
اكثريت اين مطالعات پيشنهاد مي كنند كه مداخلات رفتاري مدرسه نوعاً منجر به پيشرفتهاي بسيار بزرگي در اين سنجش ها شده اند (مقادير اثر در دامنه ۱‎/۴۴ و اثرات بزرگتر نوعاً در سنجش هاي رفتار كودك نسبت به بخشهاي باليني و تحصيلي يافت شده) بنابراين مداخلات كلاسي مبتني بر رفتار ظاهراً داراي ابزارهاي بسيار مؤثر تغيير رفتار در كودكان ADHD در محيط مدرسه مي باشند. با وجود اين همانگونه كه همكاري متخصصان مدرسه براي اين مداخلات لازم و ضروري است، تعدادي چالش يكسان در برنامه هاي رفتاري خانه وجود دارد يعني اثرات درماني مؤثر به استفاده مداوم از تكنيكهاي تغيير و اصلاح رفتار از سوي معلمان متكي هستند.

*مداخلات تحصيلي
مداخلات كلاسي مبتني بر رفتار، نوعاً شركت در تكاليف و رفتارهاي مشكل آفرين را هدف قرار مي دهند.در حاليكه مداخلات تحصيلي اساساً متمركز بر دستكاري شرايط پيش آيند نظير ساختار آموزشي يا مواد آموزشي هستند و البته هدفشان بهبود پيامدهاي تحصيلي و رفتاري هر دو مي باشد.مثلاً يك گروه از مداخلات رفتاري براي هدف قرار دادن مشكلات مربوط به تكاليف خانه از طريق برنامه ريزي زمان تكليف خانه، همكاري معلم - والد ايجاد شده اند و عمدتاً اين برنامه ها اثرات مبتني بر اجرا و دقت در انجام تكاليف منزل داشته اند.به دليل وجود ارتباط قوي بين ADHD و پيشرفتهاي تحصيلي، ميزان بالاي مشكلات يادگيري، حفظ پايه تحصيلي، اخراج، ترك تحصيل در نوجوانان داراي اين اختلال، هدف قرار دادن اشكالات تحصيلي مؤلفه اي مهم در درمانهاي جامع كودكان ADHD محسوب مي گردد.
از جمله رويكردهاي تحصيلي ايجاد شده كه از برخي حمايتهاي اوليه نيز برخوردار بوده اند عبارتند از: تغيير ساختاري و تكليف، آموزش از طريق همسالان،آموزش با كمك كامپيوتر و آموزش راهكار . تغييرات تكليف و ساختاري مستلزم انجام كارهايي چون كاهش ميزان تكليف،تقسيم آنها به خرده واحدها و تعيين اهدافي براي كودك است تا او بتواند در فواصل زماني كمتر با استفاده از تحريكات فزاينده در تكليف (مثل رنگ ، بافت و ميزان ارائه محرك ) ، تغيير درارائه آموزش با توجه به سبك يادگيري منفرد دانش آموز، به پيشرفت نايل گردد. آموزش با كمك كامپيوتر نيز مستلزم دستكاري فرمت تكليف از طريق ارائه موضوعات خاص آموزشي ، برجسته ساختن مواد آموزشي مهم ، استفاده از ابعاد حسي چندگانه، تقسيم محتواي مواد آموزشي به بخشهاي كوچكتر اطلاعات وارائه بازخوردهاي سريع به دنبال پاسخ صحيح است.

رويكرد آموزشي آموزش راهكار نيازمند آموزش به دانش آموز براي استفاده از يك سري روشها و راهكارهايي است كه به طور خاص نشان دهنده درخواستهاي مربوط به موقعيت تحصيلي، يادداشت برداري،مهارت هاي مطالعه، انجام تكليف منزل يا روشهاي تقويت به خود هستند.

در آموزش از طريق همسال نيز يك دانش آموز به ياري، آموزش و بازخوردديگري مي شتابد.او از اين طريق به طور همزمان بر روي اهداف تحصيلي ومهارت اجتماعي كار مي كند .
گرچه شمار مطالعات درماني كه سعي در به كارگيري مداخلات تحصيلي نيز داشته اند، بسيار اندك است، بررسي هاي موجود حاكي از آن هستند كه اين مداخلات از اثرات سودمندي بر روي عملكرد تحصيلي برخوردار هستند.

اخيراً يك فراتحليل مربوط به مداخلات مبتني بر مدرسه در اين كودكان آشكار ساخت كه مديريت رفتار و مداخلات تحصيلي هر دو اثرات مثبت مشابهي بر روي رفتار مرتبط با ADHD دارند.

به دليل تعداد نسبتاً اندك مطالعات در سنجش پيامد هاي تحصيلي، فهم اثر بخشي و سودمندي اين رويكردها بر روي عملكرد تحصيلي دشوار است.در مداخلات تحصيلي ممكن است رويكرد هاي مديريت وابستگي بيشتر ترجيح داده شوند كه آنها از طريق معلماني به كار گرفته مي شوند كه بطور مستقيم و با زمان بيشتر نقايص تحصيلي را به طور جامع مورد هدف قرار مي دهند.

با وجود يافته هاي اين فرا تحليل همچنين نياز بيشتر به پژوهش در اين حيطه، سنجش زنان يا نوجوانان،ارزيابي قدرت تعميم درمان در طول زمان و محيطهاي ديگر، بررسي يكپارچگي درمان و اعتبار اجتماعي نتايج را آشكار مي سازد. به علاوه به دليل كوچك بودن تعداد نمونه و عدم سنجش كافي يكپارچگي و درستي درمان در مطالعات انجام شده بر روي محيط كلاس دشوار است كه بفهميم آيا مي توان از طريق محدود ساختن نتيجه گيري ها، اين درمانها را مي توان به كار گرفت به منظور اثبات اينكه درمانهاي مذكور به لحاظ تجربي حمايت شده اند.لازم است اين مداخلات در كوشش آزمايشي تصادفي و كنترل شده مورد آزمون و بررسي قرار گيرند.مطالعات بيشتر همچنين بايد سعي در ايجاد و بررسي راهكارهاي آموزشي جديد، مقايسه اثرات رويكردهاي مداخلاتي گوناگون و استفاده از اطلاعات مربوط به ارزيابي عملكرد براي طرح هاي مداخلات منفرد كنند.

* مداخلات همسالان ، آموزش مهارتهاي اجتماعي
مشكلات درون شخصي به عنوان يكي از مشخصات كودكان ADHD محسوب مي شود.كودكان داراي سطوح بالاي بيش فعالي، سركشي و پرخاشگري در سنجش هاي جامعه سنجي به گونه اي منفي از سوي همسالانشان ارزيابي شده و بيشتر محتمل است كه مورد طرد واقع شوند.در بررسي كويي و داگ مشخص شد روابط ضعيف با همسالان عامل پيشگويانه براي پيامد هاي منفي طولاني مدت در كودكان پريشان مي باشد.

مداخلات مربوط به مهارتهاي اجتماعي بر ايجاد و تقويت استفاده از مهارتهاي اجتماعي شايسته (نظير ارتباطات، همكاري، شركت، اعتبار يابي) متمركز هستند به نظر منطقي مي رسد كه چنين مداخلاتي سبب بهبود رفتار اجتماعي اين كودكان شوند با اين حال شواهد متقاعد كننده اي در حمايت از سودمندي مداخلات مربوط به مهارتهاي اجتماعي در اين گروه از كودكان وجود ندارد . اخيرا ً آشكار شده كه تركيب آموزش به والدين و آموزش مهارت هاي اجتماعي در اين مطالعات داراي اثرات درماني قوي تر و با قدرت تعميم بيشتر در مقابل آموزش مهارتهاي اجتماعي به تنهايي بوده است.
در يك مطالعه بر روي كودكان ODD (اختلال نافرماني - مخالفت)،CD (اختلال سلوك) و ADHD ، آموزش به والدين ، آموزش مهارت هاي اجتماعي هر يك به تنهايي و تركيب اين دو آموزش بدون هيچ گروه كنترل درمان مورد مقايسه قرار گرفت. مشخص شد تمامي درمانها منجر به بهبود رفتاري معني داري در كودكان و والدين شده اند.
با اين حال بزرگترين و تعميم يافته ترين اثر در خانه، مدرسه، همسالان براي گروهي ديده شد كه از تركيب آموزش به والدين و مهارتهاي اجتماعي برخوردار شده بودند.اين يافته ها گوياي آن هستند كه در مقايسه با آموزش والدين به تنهايي تركيب آموزش والدين و مهارتهاي اجتماعي مي تواند منجر به اثرات قوي تري بر روي والدين و كودكان شوند اما اين يافته نيازمند تكرار از سوي مطالعات بيشتر است.

* برنامه هاي درماني كوتاه
برنامه درماني كوتاه براي كودكان ADHD( يا STP) نوعي برنامه ۸ هفته اي براي بيماران سرپايي است كه مؤلفه هاي درماني ADHD (مبتني بر مدارك و شواهد) نظير آموزش هفتگي مبتني بر گروه، سيستم امتيازي يا ژتوني، تقويت مثبت (مثل نخستين) در خواستهاي مؤثر، وقفه ، DRC ، آموزش مهارتهاي اجتماعي، ورزشي و مهارتهاي حل مسأله را تركيب مي كند.اين درمانها با هدف بهبود روابط با همسالان، تعاملات با بزرگسالان،عملكردتحصيلي، كارآيي خوددر كل موقعيتهاي تحصيلي و تفريحي به كار گرفته مي شوند.

بسياري از مطالعات اثر بخشي مؤلفه هاي اين درمان يعني STPرا اثبات كرده اند.مثلاً دو مطالعه پيشرفتهاي به دست آمده از STP را از طريق مقايسه ارزيابيهاي پيش و پس از درمان آشكار ساخت.سايرين نيز سودمندي STP را در مداخلات جامع رفتاري كه شامل آموزش طولاني مدت و مداخلات مدرسه اي مي شوند، روشن ساخته اند.

نتايج پيش و پس از ارزيابي STP حاكي از كاهش معني دار آماري دردرجه بندي والدين از نشانگان و اختلال و نيز ارزيابي بهبود عملكردي در چندين حوزه(مانند پيروي از قانون، فعاليت در كلاس، مهارتهاي ورزشي و عزت نفس)است. ارزيابي اين حيطه ها از سوي معلمان و مشاوران STP در پايان هر برنامه انجام شده بود.اين يافته نشان دهنده اثرات رفتاري عمده STP در چند حيطه مهم عملكرد هستند كه از طريق چندين درجه بندي كننده گزارش شده اند.نتايج بدست آمده در انواع شرايط بوم شناختي، تشخيصي و اجتماعي- اقتصادي (مثلاً كودكاني كه اختلال پرخاشگري هم بود را نشان مي دهند،زندگي در خانواده تك والد در مقابل خانواده هايي با هر دو والد،زمينه هاي اقتصادي گوناگون)مشابه بودند.

نتايج مشابه به دست آمده به عنوان بخشي از مطالعه MTA اجرا شدند.در زير نمونه اي ازMTA مقايسه ارزيابي پيش و پس از درمان ،اطلاعات سيستم امتيازي، DRC، ارزيابيهاي بهبود درجه بندي رضايت والدين، اثرات بسيار عمده درمان رفتاري را بر كودكان درمان شده يا درمان نشده در طول STP اثبات كرد.

ادبيات پژوهشي موجود پيشنهاد مي كنند كه STP مداخله اي مؤثر است وقوياً عملكرد اجتماعي كودكان ADHD- وراي آن چيزي است كه از طريق درمانهاي رفتاري سنتي (مبتني بر كلينيك) انجام مي شود -مشخص مي سازند بررسيهاي بيشتر نيازمند به كار گيري طرح هاي كنترل شده، بين گروهي هستند كه به دقت اثرات مربوط به مؤلفه هاي درماني خاص STP را پياده و اجرا كنند.

* مداخلات تركيبي رفتاري - دارويي
بسياري از مطالعات به مقايسه درمان داروهاي محرك با درمانهاي رفتاري و يا مداخلات تركيبي رفتاري - داروشناختي براي كودكان ADHD پرداخته اند.
بزرگترين نمونه، يك مطالعه MTA چهارده ماهه بود كه ۵۷۹ كودك ADHD نوع مركب در سنين ۷و۹سال را در بر مي گرفت.كودكان به صورت تصادفي در يكي از چهار گروه درماني:
۱- درمان رفتاري نظير درمان گسترده با ۳۵ جلسه اموزش به والدين،آموزش مديريت رفتاري در كلاس براي معلمان و جلسات مشاوره اي دو ماه يك بار به مدت يك هفته و STP
۲- مديريت دارويي نظير داروهاي محرك (ايمي پيرامين براي غير پاسخ دهندگان) در نظر گرفتن سه دوره زماني در روز براي مطالعه
۳- درمانهاي رفتاري مركب و مديريت دارويي
۴- كنترل مقايسه اجتماعي كه در آن والدين جهت جستجوي درمان به وسيله يك فراهم كننده آزاد بودند(تقريباً دارو را دريافت كرده بودند)
نتايج اين بررسي نشان داد كه مديريت دارويي دقيق در توجه به نشانگان ADHD
به اندازه درمانهاي مركب اثر بخش بوده است.

با توجه به بسياري از اهداف درماني معتبر اجتماعي(نظير حيطه هاي آسيب عملكردي )،مهارت هاي اجتماعي بهبود يافته، روابط والد - كودك مانند كاهش يافتن شيوه هاي سخت و نامؤثر برخورد والدين ،مشخص شد كه درمانهاي مركب بهتر از درمانهاي دارويي به تنهايي هستند.تحليلهاي دوم نيز از برتري اين درمانها در به هنجار سازي رفتار حمايت مي كنند.
همچنين درمانهاي مذكور ممكن است اين شرايط را فراهم آورند كه براي مديريت رفتار در محيط هاي خانه و مدرسه ،مقادير پايين تر دارو به كار گرفته شوند.اين امر مي تواند سبب افزايش رضايت از درمان گردد.

نويسنده: مريم فرحزادي

روزنامه ایران

http://www.magiran.com/npview.asp?ID=1554817